ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

Τι είναι η διαφραγματοκήλη;

Η παρουσία κοιλιακών σπλάχνων στην θωρακική κοιλότητα ονομάζεται διαφραγματοκήλη. Η συνηθέστερη μορφή διαφραγματοκήλης είναι αυτή που μέρος του στομάχου εισέρχεται εντός του θώρακος.

Ποια είναι τα αίτια και τι συμπτώματα εμφανίζει;

Ο οισοφάγος βρίσκεται κατ εξοχήν ενδοθωρακικά και μόνο ένα μικρό τμήμα του βρίσκεται μέσα στη κοιλία όπου μεταπίπτει στο στομάχι. Στην πορεία του αυτή εξέρχεται από τον θώρακα διά του φυσικού ορίου κοιλίας και θώρακα,  ενός πλατέος ινομυϊκού οργάνου, του διαφράγματος. Για την ακρίβεια διέρχεται διά μέσου των σκελών του διαφράγματος που είναι μυϊκές προεκτάσεις στην οπίσθια μοίρα του διαφράγματος και  που καθηλώνονται στη σπονδυλική στήλη.  Η διαφορά στις πιέσεις μεταξύ μεσοθωρακίου και κοιλίας φαίνεται να παίζουν πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου, με την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση να ευνοεί την μετακίνηση του στομάχου και του κοιλιακού οισοφάγου διά των σκελών του διαφράγματος στη θωρακική κοιλότητα. Διακρίνουμε την κατ΄επολίσθηση διαφραγματοκήλη και την παραοισοφαγική καθώς και συνδυασμό αυτών. Στην πρώτη εισέρχεται ο κοιλιακός οισοφάγος εντός του θώρακος και συμπαρασύρει τον θόλο του στομάχου. Στη δεύτερη τμήμα του θόλου του στομάχου μπαίνει στον θώρακα ενώ ο κοιλιακός οισοφάγος παραμένει ενδοκοιλιακά. Υπάρχουν και οι συγγενείς διαφραγματοκήλες  (Bochdalek, Morgagni) στις οποίες το χάσμα δεν βρίσκεται στα σκέλη του διαφράγματος αλλά στην περιφέρεια αυτού και  οι τραυματικές διαφραγματοκήλες  όπου μετά από κακώσεις  θώρακος ή κοιλίας , καμία φορά και ιατρογενώς, δημιουργείται χάσμα (συνήθως αριστερού ημιδιαφράγματος) από όπου διέρχεται στον θώρακα σημαντική ποσότητα ενδοκοιλιακών σπλάχνων,  κυρίως παχύ έντερο.

Το κυρίαρχο σύμπτωμα επί διαφραγματοκήλης το δημιουργεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και συνίσταται σε οπισθοστερνικό καύσος και σε όξινες αναγωγές τροφής.  Ο ασθενής μαθαίνει να σιτίζεται νωρίς για βράδυ και να μη ξαπλώνει πριν περάσουν αρκετές ώρες από το δείπνο. Οι αναγωγές μπορεί να προκαλέσουν εισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου στον πνεύμονα και πνευμονίες, ενώ το όξινο περιεχόμενο του στομάχου είναι πολύ ερεθιστικό για τον οισοφάγο προκαλώντας φλεγμονή αυτού που εκδηλώνεται με  διαφόρου βαθμού οισοφαγίτιδα, με ιστολογική αλλοίωση αυτού (οισοφάγος Barrett που θεωρείται υπό προϋποθέσεις προκαρκινική κατάσταση) ακόμη και με στένωση του οισοφάγου.

Πως τίθεται η διάγνωση;

Η διάγνωση τίθεται από την χαρακτηριστική συμπτωματολογία και επιβεβαιώνεται με γαστροσκοπικό και ακτινολογικό έλεγχο (βαριούχο γεύμα, αξονική τομογραφία).  Η μανομετρία του οισοφάγου είναι επίσης χρησιμότατη εξέταση ιδίως ενόψει χειρουργικής αντιμετώπισης.

Πως αντιμετωπίζεται;

Η αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης είναι  κατ ΄ αρχήν συντηρητική. Πρωταρχικός σκοπός είναι να υφεθεί η συμπτωματολογία του οπισθοστερνικού καύσου και να  προληφθεί ή να καταπολεμηθεί η οισοφαγίτιδα και γι αυτό τον λόγο οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων  πρέπει να δίνονται για ικανό χρονικό διάστημα και ο ασθενής να παρακολουθείται γαστροσκοπικά σε τακτά χρονικά διαστήματα. Εφ όσον αποτύχει η συντηρητική αγωγή να ελέγξει την συμπτωματολογία,  ή υπάρχει βαρεία οισοφαγίτιδα ή οισοφάγος Barrett που δεν βελτιώνονται στον τακτό γαστροσκοπικό  έλεγχο και εφόσον έχει προηγηθεί 24ωρη φορητή  phμετρία υπό αγωγή (με ταυτόχρονη  εμπεδησιομετρία)  η  χειρουργική αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη.  Η  λαπαροσκοπική αντιμετώπιση με την έννοια της  ανάταξης της κήλης με συμπλησίαση των σκελών του διαφράγματος και κάποιου βαθμού γαστροπηξία είναι η επέμβαση εκλογής.